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1.序 公立醫(yī)院管理與改革是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療體制改革中的一項(xiàng)重要任務(wù)，是國(guó)家出臺(tái)的新醫(yī)改方案中的五項(xiàng)內(nèi)容之一。國(guó)務(wù)院頒布的《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》要求2017年將在各級(jí)各類(lèi)公立醫(yī)院全面推開(kāi)綜合改革，目的是使人民病有所醫(yī)，逐步降低就醫(yī)費(fèi)用，不斷提高健康水平，建設(shè)和完善現(xiàn)代文明的醫(yī)療保障體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系。公立醫(yī)院改革中無(wú)法回避的關(guān)鍵問(wèn)題之一是補(bǔ)償機(jī)制建立問(wèn)題。建立公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，是讓醫(yī)院提供各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)耗費(fèi)的各種醫(yī)療資源能夠得到有效的彌補(bǔ)，保證醫(yī)院的收入和支出能夠達(dá)到一定程度的均衡，使得公立醫(yī)院能夠自負(fù)盈虧，持續(xù)運(yùn)營(yíng)，穩(wěn)定發(fā)展，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的整體最優(yōu)。 本書(shū)以“新醫(yī)改”逐步取消藥品加成政策深化為背景，以建立公立醫(yī)院的科學(xué)和有效的補(bǔ)償機(jī)制為核心，首先創(chuàng)新性地運(yùn)用復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論，構(gòu)建了中國(guó)公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)（CAS）模型，基于多目標(biāo)委托代理理論和利益相關(guān)者理論分別從狹義補(bǔ)償和廣義補(bǔ)償兩個(gè)角度對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行了深入的理論研究。然后，基于大量的實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)和案例分析，剖析了當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的兩大問(wèn)題：一是過(guò)于依賴(lài)藥品加成帶來(lái)的收入，使得患者承受較高的醫(yī)藥費(fèi)用，引發(fā)社會(huì)輿論對(duì)于公立醫(yī)院公益性淡化的指責(zé)；二是政府醫(yī)療投入不足、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不合理、醫(yī)保覆蓋面不完善等問(wèn)題使得取消藥品加成之后很多公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)出現(xiàn)虧損。最后，基于相關(guān)理論研究成果，提出了完善中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和內(nèi)部控制機(jī)制的對(duì)策和建議。 本書(shū)作者進(jìn)行了豐富的實(shí)地調(diào)研工作，整理了大量的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，通過(guò)實(shí)證建模、案例分析、博弈分析、問(wèn)卷調(diào)查等多種分析方法的運(yùn)用，由淺及深、全方位、多層次地對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。其研究成果不僅具有理論創(chuàng)新性，而且對(duì)完善當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制具有重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義，還對(duì)公共財(cái)政管理領(lǐng)域的科研工作者具有一定的借鑒價(jià)值。 仲偉俊 2017年1月 2.摘要 公立醫(yī)院是保障我國(guó)民生工程健康發(fā)展的重要參與主體，在新醫(yī)療改革的政策下，公立醫(yī)院開(kāi)始出現(xiàn)入不敷出的虧損現(xiàn)象，因此公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制完善逐漸成為當(dāng)今公立醫(yī)院持續(xù)運(yùn)營(yíng)、穩(wěn)健發(fā)展的迫切需要。本書(shū)通過(guò)建立公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)（CAS）模型，基于多目標(biāo)委托代理理論和利益相關(guān)者理論從狹義補(bǔ)償和廣義補(bǔ)償兩個(gè)角度對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行了系統(tǒng)研究，并運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法進(jìn)行了定量仿真實(shí)驗(yàn)以驗(yàn)證研究結(jié)果。 首先，本書(shū)在第2章中構(gòu)建了基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)模型，對(duì)公立醫(yī)院的主體—子主體與利益相關(guān)主體以及公立醫(yī)院的整體特征進(jìn)行了分析，得出它們符合復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)主體的各項(xiàng)特性，從而得出公立醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)的結(jié)論。并且，本書(shū)在第2章中根據(jù)分析對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行CAS模型構(gòu)建。該模型分為主體模型與環(huán)境模型兩個(gè)部分。主體模型對(duì)主體、主體行為和主體關(guān)系進(jìn)行了描述；環(huán)境模型則主要對(duì)外部環(huán)境與內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行了描述。 其次，本書(shū)運(yùn)用實(shí)證方法，對(duì)第2章構(gòu)建的理論模型進(jìn)行了驗(yàn)證，從廣義補(bǔ)償角度對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行了實(shí)證研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：未剔除藥品加成的回歸結(jié)果表明六大支出與醫(yī)藥收入均正相關(guān)；財(cái)政收入與管理費(fèi)用、設(shè)備購(gòu)置和科研費(fèi)用正相關(guān)，但與人力支出不相關(guān)；社會(huì)收入與設(shè)備購(gòu)置正相關(guān)。剔除了藥品加成并將財(cái)政補(bǔ)助提高到10%后得到的回歸結(jié)果則與假設(shè)一致。本書(shū)在第3章中論證了新醫(yī)改后的CAS補(bǔ)償機(jī)制模型的正確性。此外，本書(shū)還進(jìn)行了案例研究，通過(guò)對(duì)HP醫(yī)院醫(yī)改試點(diǎn)前后進(jìn)行比較分析，以醫(yī)院實(shí)例檢驗(yàn)了第3章構(gòu)建的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制模型的可行性。 再次，本書(shū)基于多目標(biāo)委托代理理論，從狹義補(bǔ)償角度對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行了研究。本書(shū)在第4章中通過(guò)比較分析方法，針對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方式的現(xiàn)狀和問(wèn)題進(jìn)行了深入剖析；從中國(guó)公立醫(yī)院存在的多層委托代理關(guān)系中選取政府和公立醫(yī)院作為本書(shū)研究的委托代理關(guān)系，分析了預(yù)付制和后付制兩種醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償效果和適用條件；在中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的多目標(biāo)委托代理模型的基礎(chǔ)上構(gòu)建了中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的GPH整體框架和實(shí)施路徑；本書(shū)還分別從政府（委托人）和公立醫(yī)院（代理人）兩個(gè)層面，針對(duì)性地提出改善和提高中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的對(duì)策和建議。 然后，本書(shū)在建立中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型基礎(chǔ)上，運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)工具Vensim
PLE對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院2013年到2022年共計(jì)十年的時(shí)間進(jìn)行了模擬，據(jù)此發(fā)現(xiàn)了中國(guó)公立醫(yī)院改革前后存在問(wèn)題的變化。本書(shū)在第4章中，將公立醫(yī)院分為三級(jí)公立醫(yī)院、二級(jí)公立醫(yī)院和一級(jí)公立醫(yī)院，對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制分別從增加政府投入、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加其他收入三個(gè)方面進(jìn)行了仿真試驗(yàn)，分別得出了單獨(dú)運(yùn)作下的增長(zhǎng)率敏感性。由于考慮到單獨(dú)提高一項(xiàng)收入的增長(zhǎng)率會(huì)產(chǎn)生較大的困難，故本書(shū)對(duì)綜合補(bǔ)償措施進(jìn)行了仿真試驗(yàn)，從而分別對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院如何在取消藥品加成收入的情況下如何自負(fù)盈虧、正常發(fā)展和運(yùn)轉(zhuǎn)給出了建議。 緊接著，本書(shū)基于復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制進(jìn)行了研究。微觀層面的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制實(shí)施路徑在于強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效。本書(shū)在第6章中，通過(guò)比較、分析和論證，針對(duì)目前中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題，構(gòu)建了三種博弈模型——政府與公立醫(yī)院的監(jiān)管博弈模型、公立醫(yī)院內(nèi)部職能部門(mén)的合作博弈模型和公立醫(yī)院與外部信息使用者之間的信息博弈模型進(jìn)行分析，得出問(wèn)題成因。在公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)模型的基礎(chǔ)上，本書(shū)從風(fēng)險(xiǎn)角度分析了內(nèi)部控制的必要性，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了以利益相關(guān)者的協(xié)同利益為基礎(chǔ)，以風(fēng)險(xiǎn)控制為核心，以流程控制為方法的公立醫(yī)院內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)體系，有針對(duì)性地提出了改善和提高中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對(duì)策和建議，完善了整個(gè)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的內(nèi)部環(huán)節(jié)。 最后，本書(shū)對(duì)全書(shū)的研究?jī)?nèi)容進(jìn)行全面的回顧和思考，總結(jié)得出本書(shū)的主要研究結(jié)論，也對(duì)本書(shū)在研究過(guò)程中方法選取、數(shù)據(jù)搜集、理論支撐等各方面出現(xiàn)的不足和局限性進(jìn)行了深入剖析。與此同時(shí)，也為后來(lái)學(xué)者對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的開(kāi)展研究探索工作提出了自己的展望和建議。 3.目錄 第1章概述1 1.1中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究背景1 1.2中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償現(xiàn)狀和問(wèn)題2 1.2.1中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償現(xiàn)狀2 1.2.2中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償存在的問(wèn)題7 1.3公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究綜述9 1.3.1國(guó)外關(guān)于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的研究綜述9 1.3.2國(guó)內(nèi)關(guān)于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的研究綜述12 1.4相關(guān)概念界定15 1.4.1公立醫(yī)院15 1.4.2公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制16 1.4.3復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)（CAS）16 1.4.4利益相關(guān)者16 1.4.5醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式17 1.4.6多目標(biāo)委托代理17 1.4.7系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)17 1.4.8公立醫(yī)院內(nèi)部控制18 1.5本書(shū)研究?jī)?nèi)容和結(jié)構(gòu)安排18 第2章基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)（CAS）模型20 2.1利益相關(guān)者研究綜述20 2.1.1國(guó)外利益相關(guān)者研究綜述20 2.1.2國(guó)內(nèi)利益相關(guān)者研究綜述22 2.2復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)（CAS）研究綜述22 2.2.1國(guó)外關(guān)于復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)（CAS）研究綜述23 2.2.2國(guó)內(nèi)關(guān)于復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)（CAS）研究綜述26 2.3基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)模型構(gòu)建29 2.3.1公立醫(yī)院的復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)分析29 2.3.2基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)模型32 2.4本章小結(jié)39 第3章利益相關(guān)者視角下的公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)（CAS）補(bǔ)償機(jī)制研究41 3.1公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)待補(bǔ)償要素41 3.1.1公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)待補(bǔ)償要素分類(lèi)41 3.1.2公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)待補(bǔ)償要素屬性42 3.2基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)補(bǔ)償機(jī)制45 3.2.1政府補(bǔ)償46 3.2.2患者與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償47 3.2.3社會(huì)補(bǔ)償55 3.3利益相關(guān)者視角下基于CAS的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制模型56 3.3.1利益相關(guān)者視角下基于CAS公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建模57 3.3.2利益相關(guān)者視角下基于CAS公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制模型描述59 3.4利益相關(guān)者視角下基于CAS的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制實(shí)證研究60 3.4.1研究設(shè)計(jì)60 3.4.2實(shí)證檢驗(yàn)與分析62 3.4.3基于某省HP醫(yī)院的案例分析71 3.5本章小結(jié)80 第4章多目標(biāo)委托代理下的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究82 4.1多目標(biāo)委托代理理論研究綜述82 4.1.1多目標(biāo)委托代理理論的理論研究現(xiàn)狀82 4.1.2多目標(biāo)委托代理理論的應(yīng)用研究現(xiàn)狀85 4.1.3多目標(biāo)委托代理的研究成果述評(píng)87 4.1.4多目標(biāo)委托代理理論與公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)难芯楷F(xiàn)狀與述評(píng)88 4.2中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方式的現(xiàn)狀和問(wèn)題89 4.2.1中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式概述89 4.2.2醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)挠绊懛治?2 4.2.3中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的應(yīng)用現(xiàn)狀——典型案例剖析93 4.3公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系及多目標(biāo)分析96 4.3.1公立醫(yī)院主要委托代理關(guān)系分析96 4.3.2公立醫(yī)院委托代理關(guān)系的多目標(biāo)分析98 4.4公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的多目標(biāo)委托代理模型假設(shè)與建立99 4.4.1模型假設(shè)99 4.4.2雙方收益分析與基本模型建立100 4.5公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的多目標(biāo)委托代理基本模型分析101 4.5.1FFS補(bǔ)償機(jī)制101 4.5.2PPS或混合補(bǔ)償機(jī)制102 4.5.3最優(yōu)補(bǔ)償機(jī)制的求解103 4.6公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的多目標(biāo)委托代理拓展模型分析104 4.6.1拓展模型假設(shè)和參數(shù)說(shuō)明105 4.6.2拓展模型下的最優(yōu)補(bǔ)償機(jī)制分析105 4.6.3多目標(biāo)委托代理下的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制選擇106 4.7多目標(biāo)委托代理模型下中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的框架構(gòu)建和實(shí)施 路徑107 4.7.1多目標(biāo)下的中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制框架107 4.7.2中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的具體框架108 4.7.3中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)施路徑114 4.7.4中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的其他措施保證118 4.7.5完善中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的對(duì)策建議119 4.8本章小結(jié)123 第5章基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究125 5.1系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)在醫(yī)療服務(wù)管理中的應(yīng)用和研究綜述125 5.1.1系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)在國(guó)外醫(yī)療服務(wù)管理中的應(yīng)用和研究綜述125 5.1.2系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)在國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)管理中的應(yīng)用和研究綜述127 5.1.3系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)文獻(xiàn)述評(píng)128 5.2公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型構(gòu)建129 5.2.1公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的系統(tǒng)邏輯性分析129 5.2.2公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型的主要變量、參數(shù)及函數(shù) 關(guān)系136 5.2.3公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型139 5.2.4模型參數(shù)檢驗(yàn)142 5.3公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型仿真和政策干預(yù)144 5.3.1模型模擬與結(jié)果分析144 5.3.2公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制仿真試驗(yàn)149 5.3.3完善中國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的對(duì)策和建議155 5.4本章小結(jié)160 第6章基于復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論的公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究161 6.1公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究綜述161 6.1.1公立醫(yī)院內(nèi)部控制的演進(jìn)161 6.1.2公立醫(yī)院內(nèi)部控制的研究現(xiàn)狀165 6.2中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制問(wèn)題及成因168 6.2.1中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀調(diào)研168 6.2.2中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制問(wèn)題分析174 6.2.3中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制問(wèn)題成因177 6.3基于復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論的公立醫(yī)院內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)體系構(gòu)建187 6.3.1公立醫(yī)院復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)內(nèi)部控制的必要性187 6.3.2公立醫(yī)院內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)體系190 6.3.３中國(guó)公立醫(yī)院復(fù)雜業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制與流程重構(gòu)198 6.4完善中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制對(duì)策與建議212 6.4.1發(fā)揮政府監(jiān)管職能，改進(jìn)中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)213 6.4.2明確職能部門(mén)定位，提升中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行力215 6.4.3鼓勵(lì)信息使用者監(jiān)督，改進(jìn)中國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制信息披露 建設(shè)216 6.5本章小結(jié)217 第7章結(jié)論與展望219 7.1主要研究結(jié)論219 7.2本書(shū)研究局限220 7.3未來(lái)研究展望221參考文獻(xiàn)223后記236 |
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